멘 토 신 청 서

성 명			성 별		남 / 여
1365 or VMS 가입여부	Y / N		1365 or VMS 포털사이트 ID
주 소
연락처			생년월일
			이 메 일
학 교	학교 ( 학과) 학년 (재학/졸업)
주요 활동 내역 (봉사활동)	활동명	기관		기간		내용
자기소개
지원 동기 및 기대 (구체적 기입)

멘토링 희망시간	년 월 일부터 ~ 년 월 일까지
	월, 화, 수, 목, 금, 토, 일		시 부터 ~ 시 까지
지도 과목	국어 ( ), 영어 ( ), 수학 ( )		기타 ( )
지도희망학생	초등고학년( )	중학생( )	고등1학년( )	고등2,3학년( )
	남학생 ( )		여학생 ( )
SMS문자 서비스	휴대폰 문자서비스를 이용하여 프로그램 안내 서비스 제공을 원하시는 분은 우측 란에 체크하여 주시기 바랍니다.				동의❑
본인은 계양구중독관리통합지원센터 프로그램에 참여코자하며, 프로그램 준수사항을 지키겠습니다. 20 년 월 일 신청인 (서명) 계양구중독관리통합지원센터장 귀하
❖ 개인정보보호법 제15조에 의거 뒷면과 같이 개인정보 수집 및 이용에 동의를 받습니다. ❒ 동의합니다. ❒ 동의하지 않습니다.
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❍ 멘토 준수사항

1. 멘토링에 참여하는 멘토는 멘티와 매칭 된 후 최소 4개월 이상, 월2회 이상

꾸준히 만나야 한다.

2. 프로그램 담당자의 안내, 조정을 준수 협조하여야 한다.

3. 멘토는 프로그램 담당자나 멘토와의 약속은 반드시 지킨다.

4. 멘토 또는 멘티의 사정으로 결강 시 사전에 모든 협의가 이루어져야 한다.

개인정보 수집∙이용 동의서(법률 제10465호 개인정보 보호법에 따름)

프로그램 홍보	참가자 여행자 보험 가입 및 의뢰
프로그램별 참가자 식별 및 명단, 연락망 활용	행사 및 프로그램 등의 정보제공(문자, 이메일)

개인정보의 수집·이용 목적

2. 수집하려는 개인정보의 항목

○ 개인 정보 : 성명, 생년월일, 주소, 전자우편, 연락처, 소속, 사진 및 영상물,

1365 or VMS 사이트 ID

○ 고유 식별 정보 : 주민번호(보험가입 경우)

○ 개인 민감 정보 : 멘토링 해당 교과목 최신 성적증명서

3. 개인정보의 보유 및 이용기간

○ 수집된 개인정보의 이용 및 보유 기간은 동의일을 기준으로 5년 이며 이후 재생이 불가한 방법으로 파기합니다.

4. 개인정보 수집·이용 동의 거부 시 불이익 내용

○ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의가 없을 경우 본 기관의 시설 및 프로그램 신청이 불가능할 수도 있음을 알려드립니다.

○ 이와 같이 본인의 개인정보 수집·이용·제공하는 것에 동의합니다. (동의 □ , 동의하지 않음 □ )

○ 이와 같이 본인의 고유식별정보 수집·이용·제공하는 것에 동의합니다. (동의 □ , 동의하지 않음 □ )

○ 이와 같이 본인의 개인 민감 정보 수집·이용·제공하는 것에 동의합니다. (동의 □ , 동의하지 않음 □ )

본인은 동의서의 내용을 이해하였으며, 『개인정보보호법』에 명기된 법률에 의거 위와 같이 개인정보수집·이용·제공에 관한 안내문 작성에 동의합니다.

20  년      월       일          신청인 :                (서명)